The Salvation Army Social Services Department 救世軍護老者服務

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護老者服務申請表/登記表

* 必須輸入之資料

護老者資料

*中文姓名

英文姓名

性別

*性別

男女

*身份証號碼

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*出生年份(年)

婚姻狀況

*婚姻狀況

未婚已婚鰥寡離婚分居其他

*其他-請註明

地址

地址

*地址

香港九龍新界

*地區

*街道號碼/屋苑/屋邨

*座號/大廈

*樓層

*室/房號

通訊地址

*通訊地址

同上不同

*請註明

*聯絡電話1

聯絡電話2

電郵地址

*我希望以下列方式收取活動資訊？

電郵郵寄其他不願收取活動資訊

*其他-請註明

與長者1之關係

*與長者1之關係

夫婦子女媳/婿孫/外孫親友鄰居其他

*其他-請註明

與長者2之關係

與長者2之關係

夫婦子女媳/婿孫/外孫親友鄰居其他

*其他-請註明

是否與長者同住

*是否與長者同住

是否

教育程度

*教育程度

未受教育略懂文字小學中學專上學院大學或以上

就業情況

*就業情況

全職兼職半職家庭照顧者退休待業

*退休前職業

活動能力

*活動能力

完全自理需要人協助

*需要人協助 - 需要多少人協助

輔助器材使用

*輔助器材使用

不需要需要

需要輔助器材使用

手杖拐杖手叉助行架輪椅

長者資料

*中文姓名

英文姓名

性別

*性別

男女

*身份証號碼

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*出生年份(年)

*地址

*聯絡電話1

聯絡電話2

婚姻狀況

*婚姻狀況

未婚已婚鰥寡離婚分居其他

*其他-請註明

活動能力

*活動能力

完全自理需要人協助

*需要人協助 - 需要多少人協助

輔助器材使用

*輔助器材使用

不需要需要

需要輔助器材使用

手杖拐杖手叉助行架輪椅

除上述護老者外，有否其他親友協助照顧？

*除上述護老者外，有否其他親友協助照顧？

沒有有

*數目

*關係

申請服務

緊急聯絡人

*姓名

*關係

*電話

*地址

護老者照顧資料

你是否長者的主要照顧者？

*你是否長者的主要照顧者？

是否

長者是否有外傭照顧？

*長者是否有外傭照顧？

沒有菲傭印傭其他

*其他-請註明

你照顧了長者多少年？(由長者身體轉差，需要你協助起開始計算)

*你照顧了長者多少年？(由長者身體轉差，需要你協助起開始計算)

少於1年 1年至少於2年 2年至少於3年 3年至少於4年 4年至少於5年 5年至少於6年 6年至少於10年 10年或以上長者無需特別照顧

*你有興趣參加以下哪些活動？(可選擇多項)

訓練課程／講座康樂活動／旅行護老者互助小組關注護老者權益小組接受電話關懷或家訪輔導服務家傭訓練其他

*訓練課程/講座-類別

*其他-請註明

如有感興趣的活動，你希望在以下哪個時段進行？(可選擇多項)

	星期一至五	星期六	星期日
上午
下午
晚上

*本人已閱讀及同意單位向本人收集個人資料事宜。

*請輸入圖內文字

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