The Salvation Army Social Services Department 救世軍護老者服務
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護老者服務申請表/登記表
護老者服務申請表/登記表
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護老者資料
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中文姓名
英文姓名
性別
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性別
男
女
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身份証號碼
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出生年份(年)
婚姻狀況
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婚姻狀況
未婚
已婚
鰥寡
離婚
分居
其他
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其他-請註明
地址
地址
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地址
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新界
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地區
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座號/大廈
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樓層
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通訊地址
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通訊地址
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不同
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請註明
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聯絡電話1
聯絡電話2
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我希望以下列方式收取活動資訊?
電郵
郵寄
其他
不願收取活動資訊
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其他-請註明
與長者1之關係
*
與長者1之關係
夫婦
子女
媳/婿
孫/外孫
親友
鄰居
其他
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與長者2之關係
與長者2之關係
夫婦
子女
媳/婿
孫/外孫
親友
鄰居
其他
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其他-請註明
是否與長者同住
*
是否與長者同住
是
否
教育程度
*
教育程度
未受教育
略懂文字
小學
中學
專上學院
大學或以上
就業情況
*
就業情況
全職
兼職
半職
家庭照顧者
退休
待業
*
退休前職業
*
經濟狀況
職業收入
綜合社會保障援助
高齡津貼
長者生活津貼
普通傷殘津貼
高額傷殘津貼
家人供養
退休金
儲蓄
其他
*
其他-請註明
慢性疾病
*
慢性疾病
沒有
有以下病患
慢性疾病
高血壓
低血壓
糖尿病
心臟病
慢性氣管疾病
膽固醇過高
關節炎
柏金遜症
痛風症
眼疾
癌症
精神病
抑鬱症
認知障礙症
曾中風已痊癒
因中風影響行動
骨質疏鬆
其他
*
眼疾-請註明
*
癌症-請註明
*
精神病-請註明
*
其他-請註明
活動能力
*
活動能力
完全自理
需要人協助
*
需要人協助 - 需要多少人協助
輔助器材使用
*
輔助器材使用
不需要
需要
需要輔助器材使用
手杖
拐杖
手叉
助行架
輪椅
*
介紹來源
親人
朋友
社會服務機構
社會福利署
其他政府部門
醫療機構
宗教團體
大眾傳媒
中心刊物/單張
本機構網頁
其他
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醫療機構-請註明
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長者資料
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性別
男
女
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婚姻狀況
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婚姻狀況
未婚
已婚
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離婚
分居
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慢性疾病
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慢性疾病
沒有
有以下病患
慢性疾病
高血壓
低血壓
糖尿病
心臟病
慢性氣管疾病
膽固醇過高
關節炎
柏金遜症
痛風症
眼疾
癌症
精神病
抑鬱症
認知障礙症
曾中風已痊癒
因中風影響行動
骨質疏鬆
其他
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眼疾-請註明
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癌症-請註明
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精神病-請註明
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活動能力
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活動能力
完全自理
需要人協助
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需要人協助 - 需要多少人協助
輔助器材使用
*
輔助器材使用
不需要
需要
需要輔助器材使用
手杖
拐杖
手叉
助行架
輪椅
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經濟狀況
職業收入
綜合社會保障援助
高齡津貼
長者生活津貼
普通傷殘津貼
高額傷殘津貼
家人供養
退休金
儲蓄
其他
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除上述護老者外,有否其他親友協助照顧?
*
除上述護老者外,有否其他親友協助照顧?
沒有
有
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數目
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關係
申請服務
申請服務
輔導服務
護老者互助小組
訓練課程
護老者及長者資源中心
定期郵寄護老刊物
復康用具借用
二手復康用具市場
會員優惠站 --- 訂購成人紙尿片或營養產品
義工服務
康樂活動
其他
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其他-請註明
緊急聯絡人
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姓名
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關係
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電話
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地址
護老者照顧資料
你是否長者的主要照顧者?
*
你是否長者的主要照顧者?
是
否
長者是否有外傭照顧?
*
長者是否有外傭照顧?
沒有
菲傭
印傭
其他
*
其他-請註明
你照顧了長者多少年?(由長者身體轉差,需要你協助起開始計算)
*
你照顧了長者多少年?(由長者身體轉差,需要你協助起開始計算)
少於1年
1年至少於2年
2年至少於3年
3年至少於4年
4年至少於5年
5年至少於6年
6年至少於10年
10年或以上
長者無需特別照顧
*
照顧長者時,你覺得最困難是:(可選擇多項)
對長者所患的病類缺乏認識
對社區資源缺乏認識
照顧知識及技巧不足
休息時間不足
處理長者行為問題
處理長者的情緒及心理變化
缺乏家人支援
缺乏個人社交生活
自己的身體勞損
自己患有長期病患
未能承受照顧壓力
面對經濟困難
其他
*
其他-請註明
若壓力指數滿分為10分,你感覺壓力的程度為 [0: 沒有壓力, 5: 中度, 10:高壓力]
*
若壓力指數滿分為10分,你感覺壓力的程度為 [0: 沒有壓力, 5: 中度, 10:高壓力]
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
你有興趣參加以下哪些活動?(可選擇多項)
訓練課程/講座
康樂活動/旅行
護老者互助小組
關注護老者權益小組
接受電話關懷或家訪
輔導服務
家傭訓練
其他
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訓練課程/講座-類別
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其他-請註明
如有感興趣的活動,你希望在以下哪個時段進行?(可選擇多項)
星期一至五
星期六
星期日
上午
下午
晚上
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本人已閱讀及同意單位向本人
收集個人資料
事宜。
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